漢方療法ご相談フォーム／薬局秀ハーブラウンジ

漢方療法についてのご相談を受付けています

秀ハーブラウンジではご自身の体調について悩みを抱えていらっしゃる方の為に、このご相談フォームをご用意させて頂いております。
薬剤師からの専門的なアドバイスを必要とする方は、以下のフォームにてご相談をお寄せ下さい。
内容確認後、メールにてお返事を差し上げます。

質問などに答え、全ての項目を埋めて下さい。

【ご注意】半角カタカナは使用しないで下さい。未記入項目がある場合には送信出来ません。

● お名前	ハンドルネームやニックネームは不可です。
● E-mail	アドレスの入力ミスにご注意下さい。半角英数字にてご記入下さい。
● お電話番号	市外局番からご記入下さい。
● 都道府県
● 市区町村
● 性　別	女性　男性
● 年　齢	歳
● 今、食べたいものは何ですか？

● 冷たいものと温かいもののどちらが欲しいですか？
	冷たいもの　温かいもの
● 気になる体の症状は何ですか？

　送信内容のコピーを希望する場合はチェックしてください。

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